Planilla Seguro de Vida

Protege lo que más importa

Completa esta planilla para tu póliza de vida. Al finalizar generaremos un PDF con todos tus datos y un enlace seguro para revisión del agente.

Tiempo estimado: 15 – 20 min Datos cifrados y privados

Información del asegurado

Datos personales tal como aparecen en tu identificación oficial.

En caso de no tener residencia o permiso de trabajo, por favor indique:

Completa solo si aplica a tu caso.

Información de trabajo

Esta información ayuda a determinar la cobertura adecuada.

Dueño de la póliza / si no es el asegurado

Completa solo si el dueño de la póliza es una persona distinta al asegurado.

Información general

Responde con honestidad. Si una pregunta tiene detalle adicional, podrás escribirlo abajo.

Historial familiar

Madre
Padre

Cuestionario médico

1.- Actualmente está tomando algún medicamento?
2.- En los últimos 5 años ha usado algún tipo de producto que contenga tabaco?
3.- Indique las razones (en caso afirmativo):
4. Enfermedad o condición que haya requerido una amputación?
5. Trastorno autoinmune como lupus, ceguera, polio, parkinson, huntington, lou gehrig, esclerosis múltiple o enfermedad motriz?
6. En los últimos 10 años ha usado marihuana, cocaína, heroína o alguna droga ilícita o sustancia controlada?
7. En los últimos 5 años le han hecho radiografías, electrocardiograma o alguna otra prueba diagnóstico? Ha sido admitido en un hospital, planea ingresar dentro de los 30 días o tiene alguna cita pendiente con el Doctor?
8. Historia familiar con cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedad de huntington o enfermedad del riñón?

Beneficiarios

La suma de los porcentajes de los beneficiarios primarios debe ser 100%.

Beneficiarios

Nombre y Apellido Fecha de nacimiento % Parentesco

Beneficiarios contingentes

Nombre y Apellido Fecha de nacimiento % Parentesco

Contactos de emergencias

Nombre y Apellido Teléfono Parentesco

Información de la prima

Información bancaria

Autorización y firmas

Yo autorizo a Isabel Romero Insurance a debitar el monto de la prima a la cuenta de:

Firma del Asegurado *
✓ Pre-firmada
Firma del Agente — Isabel Romero
Declaración del agente: Yo certifico que he registrado, verdadera y fielmente en este formulario, la información proporcionada por el asegurado.
✓

¡Planilla enviada!

Recibimos tu aplicación. Isabel o un miembro del equipo te contactará en las próximas 24 horas hábiles.